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我院就医患者的报销流程

 

参保人就医需携带“社保卡”并主动出示。

一.普通门诊费用

(一)报销范围:参保人员在个人选择的医疗保险定点医院或专科医院,中医医院和A类医院(友谊医院、宣武医院、广安门中医医院、同仁医院、协和医院、北京大学第三医院、北京大学人民医院、北京大学第一医院、积水潭医院、朝阳医院、健宫医院、良乡医院)发生的普通门诊、急诊费用。

(二)报销比例:

人员类别

起付标准

支付比例(退休人员包括补充险支付)

一个年度内累计支付

在职职工

1800

医院70%

2

社区90%

退休

不满70

1300

医院85%

2

社区90%

70岁以上(含)

90%

老年人、学生儿童、无业居民

650

50%

2000

(三)就医管理:参保人就医必须持“社保卡”,否则医保基金不予支付,参保人需个人自费承担医疗费用。

(四)报销流程:

1.在个人选择的定点医疗机构就医,持“社保卡”发生的普通门诊(急诊除外)的医疗费用可以实时结算;

2.在个人选择的定点医疗机构就医,未持“社保卡”发生的普通门诊(急诊除外)的医疗费用,需全额交费并自费承担费用;

3.在非个人选择定点医疗机构就医,发生普通门诊的医疗费用,医保基金不予支付,需个人自费承担费用;

4.在定点医疗机构发生的急诊医疗费用,持“社保卡”可以实时结算;未持“社保卡”需全额交费手工报销。

(五)手工报销申报材料:收据,处方,检查治疗的费用明细交到个人所在单位。

二.住院费用

(一)报销范围:参保人员在个人选择的医疗保险定点医院或专科医院,中医医院和A类医院发生的住院费用。

(二)报销比例:

人员类别

起付标准

支付比例(退休人员含补充支付)

一个年度内累计支付

在职

第一次1300

第二次及以后650

医保内费用

三级医院

二级医院

一级医院

30

1300-3

85%

87%

90%

3-4

90%

92%

95%

4-10

95%

97%

97%

10-30

85%

退休

第一次1300

第二次及以后650

1300-3

95.5%

96.1%

97%

30

3-4

97%

97.6%

98.5%

4-10

98.5%

99.1%

99.1%

10-30

90%

老年人

第一次起付金1300元,第二次及以后650元,支付70%

17

学生儿童

每次650元,支付70%

17

无业居民

第一次1300元,第二次及以后650元,支付60%

15

(三)就医管理:参保人住院治疗必须持“社保卡”,否则医保基金不予支付,参保人需个人自费承担医疗费用。

(四)报销流程:

1.在个人选择的定点医疗机构,发生的住院医疗费用,持“社保卡”可以分解结算;

2.在定点医疗机构急诊就医后,由急诊转住院的医疗费用,持“社保卡”可以分解结算;

3.在非个人选择定点医疗机构普通门诊就医后,转住院发生的医疗费用医保基金不予支付,个人自费承担费用。

三.门诊特殊病

(一)报销范围(我院):恶性肿瘤化疗、肾透析的参保人员,在办理特殊病审批手续后,发生的门诊特殊病用药范围内的门诊医疗费用。

(二)报销比例:报销比例同住院。

(三)就医管理:参保人员只能选择一家医院作为特殊病定点医院,就医时必须持“社保卡”。

(四)报销流程:

1.肾透析:选择我院为肾透析定点医院,肾透析的医疗费用按月结算,持“社保卡”可以分解结算;

2.恶性肿瘤化疗:选择我院为恶性肿瘤化疗定点医院,就医时持“社保卡”由接诊医生开具诊疗项目后,到住院收费结算处结算,发生的医疗费用医保基金给与支付;

3.参保人在非个人选择的特殊病定点医院,发生的特殊病的医疗费用医保基金不予支付。

四.其他

1.外省市的医保患者,在我院就医的医疗费用需全额交费。

2.没有医疗保险的患者,在我院就医的医疗费用需全额交费。

3.享受工伤保险的患者,在我院就医的医疗费用需全额交费。

4.享受生育(含计划生育)保险的患者,在门诊发生的相关的医疗费用需全额交费。

5.享受生育保险的患者,必需在个人选择的定点医疗机构就医,否则生育保险基金不予支付,需个人自费承担医疗费用。

 

民航总医院医保物价办

2014年1029