呼吸科、心内科及急诊科医生经常会碰到一些急性肺栓塞的患者，但是肺栓塞却常被初诊临床医生严重忽视。不同于心肌梗死、脑卒中等心脑血管急症，肺栓塞的临床症状和体征特异性不强。
典型的肺栓塞症状为“呼吸困难、咯血、胸痛”，但在临床上不十分常见。老年肺栓塞患者，常合并慢性阻塞性肺疾病、冠状动脉性心脏病、心力衰竭、糖尿病等多种基础疾病，临床表现则更不典型。例如，有的患者出现发热、咳嗽、咳痰；白细胞升高及胸部CT肺部斑片影，可能被误诊为肺炎；有的患者因为有血压升高、心律失常可能被诊断为心功能不全；有的患者因为头晕、低血压初诊怀疑脑梗塞。
那么哪些患者容易发生肺栓塞？如何能够从非特异性表现中识别出真正的肺栓塞，尽量避免误诊和漏诊？哪些检查能够帮助我们尽快确诊肺栓塞呢？
首先需要强调的是，一定要系统地询问病史及认真查体。有些患者初诊时均已表现出不同程度的呼吸困难，而没有引起初诊临床医生的充分注意。随着诊治过程的不断推进，我们发现这些患者出现的低氧血症或呼吸衰竭不能用原有心肺疾病解释，部分患者新出现肺动脉高压，进而怀疑可能存在肺栓塞。短暂低血压、少量咯血、轻度发热也提示我们这些患者可能存在肺栓塞或肺梗死。初诊误诊的原因主要是对肺栓塞临床表现多样化缺乏认识，没有把肺栓塞列入鉴别诊断范围。
根据我们的临床经验及实践，特别指出存在以下几点需警惕肺栓塞的存在：
1.合并呼吸困难，且不能用左心功能不全解释；
2.合并低氧血症和（或）低碳酸血症；
3.血浆Ｄ-二聚体增高，或动态监测持续增高，部分患者肌钙蛋白增高；
4.心脏彩超提示右心室增大或肺动脉高压等改变；影像学表现右心室增大，右下肺动脉增宽，用原发病无法解释；
5.使用改善心肌供血、脑供血药物后仍反复出现晕厥；
6.原有心脏或肺部疾患症状加重，但无相应体征支持。
肺栓塞时的心电图异常往往反映由于肺循环严重障碍引起的右心室负荷增高，较多见的表现是V1-V4 T 波改变和ST段异常，部分病例可出现SⅠQⅢTⅢ，完全或不完全右束支传导阻滞。轻症患者可仅表现为窦性心动过速，约见于40％的患者。房性心律失常，尤其心房颤动也较多见。也有许多患者心电图正常。
超声心动图在提示诊断、预后评估及除外其他心血管疾病方面有重要价值。新发的肺动脉高压、右心室急剧扩张等是急性肺栓塞的间接表现；直接征象为发现肺动脉近端或右心腔血栓。在我国基层医院肺栓塞检出率低的情况下，心脏超声可考虑作为初筛的手段之一。特别是当患者出现呼吸困难、胸痛、循环衰竭等需考虑肺栓塞的急诊情况下，床边超声心动图还可提示或排除血流动力学不稳定的除肺栓塞以外的其他可能原因，有助于肺栓塞的早期诊断和及时治疗。
CT肺动脉造影，可直观判断肺动脉栓塞的程度和形态，以及累及的部位及范围；是诊断急性肺栓塞的重要无创检查技术，主要局限性是对亚段及亚段急性肺栓塞以下肺动脉内血栓的敏感度较差。肺通气灌注扫描检查中，肺栓塞典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损；诊断急性肺栓塞的敏感度为92％，特异度为87％，且不受肺动脉直径的影响，尤其在诊断亚段以下急性肺栓塞中具有特殊意义。
近年来临床工作者针对急性肺栓塞的诊断制订了一些临床评估量表，其中应用较多的是Wells评分和Geneva 评分。2014 年欧洲心脏病学会对Wells评分和Geneva 评分的方法进行了简化，即简化Wells 评分和改良的Geneva评分。但其在临床实际工作中，尤其是在呼吸科的实用性需要进一步考证。
在对急性肺栓塞临床可能性的预测中，简化的Wells评分、简化Geneva评分（二水平、三水平分类方法）三种评分方法预测风险越高，则肺栓塞的确诊率越高，且三种方法的预测价值相似；对于评分低者需结合D-二聚体检查结果进行下一步的临床诊疗。D- 二聚体检查敏感度高，评估联合D- 二聚体检查可以减少肺栓塞的漏诊、减少不必要的检查。对于临床评分不可能或低度或中度可能的患者，如果血浆D-二聚体正常，基本可以除外肺栓塞。血浆D-二聚体升高者，则需进一步CTPA检查除外肺栓塞。
