胸腺瘤合并重症肌无力复杂病例治疗经验
刘宗志
患者，男，77 岁，因“言语不清一周余”来我院就诊。一周前，患者无明原因出现言语不清、伴抬头及左眼上睑上抬无力，饮水呛咳、下咽不利，无视下降及肢体活动障碍，为进一步诊治，以“脑梗塞”收住神经内科。
入院后头颅CT：右侧基底节及双侧放射冠区多发腔梗，脑白质变形，动脉硬化，右侧筛窦炎症。颅脑MRI：脑白质多发脱髓鞘，双侧陈旧性腔隙性脑梗塞。由于患者间断咳嗽，查胸片，结果显示右下肺条片影，不排除支气管肺炎，右肺门区半圆形致密影。胸部 CT 示：两肺炎性病变，纵隔内占位性病变，首先进行了抗肺部感染治疗。经心胸外科会诊意见为，不排出胸腺瘤合并重症肌无力，建议用新斯的明和阿托品治疗进行实验性治疗。经用上述药物后，患者言语不利和右眼睑下垂明显好转，为进一步治疗，随按“胸腺瘤合并重症肌无力”转入心胸外科。
患者于2011年8月11日在全麻下行胸腔镜胸腺扩大切除术。术中见：胸腺瘤约4×4×4cm，包膜完整，未侵犯周围组织，行胸腺扩大切除术（胸腺病理结果回示：胸腺瘤B2型）。术后呼吸机辅助呼吸，肌力恢复良好，于第4天拔除气管插管，溴比斯的明60mg tid口服。引流液呈淡血性，混有淡黄色液，送检化验提示甘油三酯3.35mmol/L，考虑乳糜可能，考虑可能与术野周围微小淋巴管损伤有关，给予静脉营养，观察引流液逐渐减少，住院三周痊愈出院。患者术后1个月出现肺部感染、乏力，再次入院抗感染治疗，并调整溴比斯的明用量至60mg Q6h，好转出院。随后行20次放疗。此后，反复出现肺部感染，重症肌无力再发并加重，排痰不畅，加重了肺部感染。2012年8月23日患者因大量粘痰致使呼吸困难，合并肺部感染入院，患者一度出现呼吸衰竭，经抗感染，气管插管呼吸机辅助呼吸两周，调整溴比斯的明用量，痰液逐渐减少，肺部感染得到有效控制，患者本次住院一个月好转出院。
总之，对本患者的来讲，首先应调整好溴吡斯的明的用量，找到使肌无力好转与减少痰液的平衡点；其次，上呼吸道感染是该患者肌无力发生主要诱发因素，有效防治上呼吸道感染，可以减少肌无力的发生的频度。
复杂脓胸手术一例
肖 琳
患者，男，43岁。因右侧胸痛、胸闷、憋气10天为主诉入院。10天前因上呼吸道感染后出现右侧胸痛，伴咳嗽、黄色脓痰、喘憋，平卧不能，曾发热达38.5℃，伴恶心、头痛、头晕，未诉心前区不适，急来我院就诊。查体：体温37.0℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压80/60mmHg，尿少。发育正常，营养不良，急性面容，表情淡漠，自主体位，唇无紫绀，气管居中，双侧胸廓对称无畸形，右侧呼吸动度弱，肋间隙未见明显增宽，无压痛，右侧语颤减弱，左侧正常，无胸膜摩擦感。右下肺浊音、左侧清音，左侧呼吸音粗，右侧呼吸音较左侧明显减低，未闻干湿罗音及胸膜摩擦音。辅助检查：2012年9月10日胸部CT：右侧支气管扩张合并感染，并液气胸。左下肺支气管扩张症，伴少许炎症性改变，肺气肿。右肾肾盂扩张伴多发结石。住院诊断考虑为：1、感染性休克2、右肺脓肿 3、右侧脓胸4、右侧支气管扩张合并感染5、左下肺支气管扩张症6、右肾结石。立即给予补充液扩充血容量、吸氧等治疗，休克逐渐好转。
入院后第二日，在全身麻醉下行胸腔镜辅助微创开胸肺脓肿切开引流术。患者左侧卧位，经右侧第6肋间腋中线横切口置入胸腔镜，探查发现，胸腔内广泛粘连，局部脏层胸膜、壁层胸膜增厚，质脆。右侧胸腔吸出褐色腥臭脓液约900毫升。分离粘连，由右下肺薄弱处穿刺，见脓性液引出，切开脓腔，抽出脓血性液约700毫升，冲洗胸腔至引流液清亮，放置32F胸管，行胸腔闭式引流，患者情况稳定后转监护病房。持续呼吸机辅助呼吸，维持循环稳定。术后第二日自主呼吸恢复，停用呼吸机，自主下床活动。胸腔脓液细菌培养加药敏实验结果回示：啮蚀艾肯菌、鲍曼氏不动杆菌、中间普雷沃菌。 请呼吸内科会诊，建议改用头孢哌酮舒巴坦钠（舒普深）、去甲万古霉素、奥硝唑。患者病情逐渐稳定，体温逐渐降低，血常规结果显示，白细胞总数及中性粒细胞接近正常，目前患者恢复顺利。
复杂性老年肺大疱治疗一例
张耀中
患者，女，66岁，主因“突发胸背部疼痛伴胸闷3小时”入院。三小时前患者于凌晨熟睡中，突然出现意识丧失，口吐白沫，四肢抽搐，时测血压210/100mmHg，约10分钟后意识自行恢复，救护车急送我院，2小时前上述症状再发并加重。
既往：病人有慢性胆囊炎病史10余年，高血压病史10余年，间断口服降压药物治疗，血压控制不佳，最高达210/110mmHg，有颈椎病5-6年。
入院查体：T36℃，脉搏90次/分，呼吸22次/分，血压154/90mmHg，神经系统未查及异常，murphy征（±），肺部未闻及干湿性啰音，右肺中上部呼吸音减弱，心率90次/分，律齐，瓣膜听诊区未闻及显著杂音，未闻及心包摩擦音及额外心音，四肢活动好，双下肢不肿。
辅助检查：白细胞：7.23x109/L，中性粒细胞66.54%，红细胞、血红蛋白均正常，血糖：7.97mmol/L，心电图：未见明显异常。查血常规、生化、血凝等指标，未见明显异常。目前已报告的辅助检查结果：头颅CT：额叶小缺血灶不除外，脑白质脱髓鞘改变，老年性脑病。胸部CT：右肺上叶巨大空洞合并气液平，考虑肺囊肿合并感染，两肺间质性改变合并少许炎性可能；右肺上叶前段微结节。颈部TCD：右侧颈内动脉虹吸部病变，基底动脉及左侧椎动脉病变或代偿性流速增快。心脏超声示：左室舒张功能减低；腹部超声：胆囊多发结石。
以右侧肺大疱，肺炎，癫痫原因待查，高血压病3级（极高危组），慢性胆囊炎，颈椎病，收住院。
入院后给予心电监护，以硝苯地平（10mg，bid），血压降至150/80mmHg左右，头孢呋辛控制肺部炎症。
相关科室会诊意见：神内科：控制血压、对症处理，继续完善神经系统其它辅助检查；麻醉科：完善术前准备，控制血压，术中行有创血压监测；心内科：目前暂不考虑心源性意识丧失，进一步完善检查，排除心梗、主动脉夹层造成的后背部疼痛等症状。呼吸科：查肺功能，注意电解质、酸碱平衡。
全科术前讨论：病人诊断明确，存在手术指征，无明显手术禁忌。病人年龄较大，血压较高，发生过两次高血压脑病，上述方面都是手术的巨大风险因素；术中注意控制血压，使血压平稳以保证手术顺利进行，并减少术后并发症的发生。
术中及术后：2012年9月22日在全麻下行肺大疱切除术，术中探查发现：肺大疱位于右肺上叶前段并牵延及部分右肺中叶，圆形，约10×10cm，切开肺大疱见内部存在少量积血（约20ml），右肺上叶尖后段与后胸壁有两处严重粘连。松解粘连带，并有效止血，完整切除肺大疱。整个手术过程顺利，各生命体征控制平稳。术后病人感后背部疼痛明显减轻，复查胸片见：肺复张良好。病人住院期间血压控制可，未再发生抽搐等症状。
肺大疱是肺部较常见的一种疾病，往往与肺部纤维结缔组织发育不良、慢性支气管哮喘等疾病有关，肺大疱的潜在危险很多，其中最主要的一项是肺大疱破裂，这就像气球吹到一定程度会破裂一样，破裂后常常威胁人的生命安全，所以积极处理非常必要；病变切除后，一、可以预防肺大疱破裂，预先拆除这颗“定时炸弹”，二、对病人肺功能恢复非常有利，但老年性病人身体一般情况差，并且可能合并其他疾病，但在控制好病人病情后，积极处理肺大疱，可以获得满意效果。
